Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей

Приложение N 1
к приказу МВД России и
Министерства здравоохранения РФ
от 5 октября 2016 г. NN 624, 766н

Угловой штамп ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ медицинской ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ организации системы N ______ МВД России с указанием /-\ наименования и адреса ПЕРВИЧНЫЙ | | \-/ ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование и адрес медицинской организации системы МВД России) Выдан «_ _» _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. Фамилия и инициалы врача _ _ _ _ _ _ (число) (месяц (прописью) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _._ _._ _ _ г. (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного в соответствии со служебным удостоверением) Место службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (наименование подразделения центрального аппарата МВД России, территориального органа МВД России, образовательной, научной, медицинской или аптечной организации системы МВД России, окружного управления материально-технического снабжения системы МВД России, а также иной организации (подразделения), созданной(ого) для выполнения задач и осуществления полномочий, возложенных на органы внутренних дел Российской Федерации) ________________________________________________________________________ Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи; карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка; иные причины: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя, отчество, возраст больного, родственные связи по отношению к сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в стационарных условиях — даты начала и окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации) ________________________________________________________________________ Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное подчеркнуть) с «_ _» _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по «_ _» _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. (число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью) ________________________________________________________________________ Отметка о нарушении режима: . .20 г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с _____ __________20___г. (число) (месяц (прописью) Выдан новый листок (продолжение) N ____________ Лечащий врач _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (должность, фамилия, инициалы) (подпись и личная печать) Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (фамилия и инициалы) (подпись)

(оборотная сторона)

После закрытия листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности в день, когда сотрудник органов внутренних дел Российской Федерации приступает к выполнению служебных обязанностей, он визирует листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности у непосредственного начальника и в течение трех служебных дней сдает его в кадровое подразделение по месту службы.