Заявление о предоставлении социальных услуг, образец

Утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. N 159н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н, от 30.03.2018 N 202н) (см. текст в предыдущей редакции) См. данную форму в MS-Word. форма ________________________________ (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг), ________________________________ в который предоставляется заявление) от ____________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) _______________, ______________, (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина) _______________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) _______________________________, на территории Российской Федерации) _______________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от <1> _________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина ________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия ________________________________ представителя, реквизиты документа, подтверждающего ________________________________ личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) Заявление о предоставлении социальных услуг Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания _________________________________________________, оказываемые (указывается форма (формы) социального обслуживания) __________________________________________________________________________. (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________ (указываются желаемые социальные услуги __________________________________________________________________________. и периодичность их предоставления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> ______________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия __________________________________________________________________________. жизнедеятельности гражданина) Условия проживания и состав семьи: ___________________________________. (указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________. (согласен/ не согласен) _________________ (__________________) «__» ___________________ г. (подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления ——————————— <1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина. <2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации». <3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации». <4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.