Положение о психиатрическом отделении

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

ЮЩЕНКО А.И., БРАИЛОВСКИЙ В.В.

Проблемы организации психиатрической помощи.- Госмедиздат УССР.- 1935.- С. 119–125.

Ввиду того, что описанные в статье проф. Юдина лечебницы для свежезаболевших психически больных не могут быть быстро построены во всех районах, а задачи приближения к населению лечения свежезаболевших требуют немедленного разрешения, необходимо ознакомиться также и с признаваемой некоторыми психиатрами возможностью устройства небольших психиатрических лечебниц при всех сколько-нибудь значительных соматических больницах. Само собою разумеется, что этот проект не снимает вопроса о постройке описанных в статье проф. Юдина лечебниц.

Вопрос об организации психиатрических отделений при соматических больницах получил всестороннее освещение в 1931 году на Интернациональном конгрессе по больничному делу в Вене1, Альтер (Alter) привел на последнем общие сведения о наличии невропсихиатрических отделений в германских больницах. Оказалось, что подобных отделений имелось 19, причем эти 19 отделений имелись на 3081 общих больниц и не все они находились под специальным руководством. Последнее было обеспечено только в 12 из них. Ланге (Lange), приводя на Вюрцбургском годичном заседании германского союза психиатров в апреле 1933 года данные Альтера, отозвался об этом виде стационарной невропсихиатрической помощи довольно пессимистически; между прочим, он упоминал и о том, что так же обстоит дело и в других странах, кроме, пожалуй, США, где сеть психиатрических учреждений развита гораздо более интенсивно.

Леви и Бонгеффер (F.H. Loewy, Bonhoffer) произвели анкетное исследование, которое в соответствии с исследованием Ланге показало, что в 1930–31 гг. процент нервнобольных в общих больницах достигал нередко очень высоких цифр — 18–25%. Ланге привел детальные сведения о двух больших германских городах — Мюнхене и Бреславле. Эти сведения отражены в следующей таблице и подтверждают ту диспропорцию, о которой выше говорил Ланге (см. табл.).

Ланге отмечает при этом, что потребность в невропсихиатрических койках этим отнюдь не исчерпывается, так как среди больных, находящихся под длительным наблюдением других специалистов, немало нуждающихся в психиатрической и неврологической компетенции.

Мы, со своей стороны, отметим, что психиатрические койки имеются в Мюнхене и в Бреславле в двух общих больницах и одной тюремной в каждом городе, помимо клиник и специальных больниц.

Таблица

Показатели	Мюнхен	Бреславль
Всего коек в больницах	6300	5000
Из них: для больных внутренними болезнями	2500	2000
Для невропсихиатрических коек всех видов:
— абсолютн.	485	600
— в проц. общ. числа коек	7,7	12,0
— в проц. числа коек для внутренних болезней	19,4	30,0

Штифлер (Stiefler) из Линца привел аналогичные сведения относительно Австрии: три психоневрологических клиники и много неврологических отделений, среди которых видное место занимают отделения в Линце.

В этих докладах приводились также и некоторые цифровые расчеты для планирования сети.

Cimbal, Francel, Heldt, Wetzel, Alter единодушно определяли потребность в койках, в 40 на 100000 населения. Ланге считал необходимым иметь 50 коек на 100000 населения (городского) с минимальной емкостью 60 коек и максимальной — 150 коек. Гоффман (Hoffmann) отмечал, что подобные отделения для городов, от которых психбольницы далеко, должны быть из расчета от 40 до 80 коек на 100000 жителей.

Интересны те соображения, которыми руководились авторы, предлагая расширение сети подобных отделений.

Цутт (Zutt) на основе статистических данных об использовании психоневрологических клиник другими клиниками в целях консультации и перевода больных показал, что после терапевтических отделений невропсихиатрические являются самыми необходимыми. Ланге исходил больше из диагностических ошибок, часто допускаемых неспециалистами. Он также отмечал чрезвычайно частое консультативное использование невропатологов и психиатров другими специалистами и обратно — потребность психоневрологов в консультации других специалистов. Он подчеркивал также, что благодаря изолированности психиатрических больниц от соматических, значительно отстает соматическое изучение психозов. Братц опасался, что развертывание психиатрических учреждений в общих больницах лишит большие стационары интересного материала. Ланге не разделял этого воззрения, полагая, что городские психоневрологические отделения будут приемными переходными стационарами для больших стационаров. Гоффман указывал, что открытие невропсихиатрических отделений оспаривали терапевты из тех соображений, что невропатология — часть внутренней медицины. Произведя специальный опрос больших городских больниц, Гоффман выяснил, что, несмотря на все эти опасения, все же потребность в специалистах была велика.

Штифлер совершенно правильно отмечал, что подобные отделения имеют и большое психогигиеническое значение, а именно: их функцией должно быть отсеивание более тяжелых больных для психобольниц, и, следовательно, отбор более легких больных, которые могут закончить лечение в самом городском невропсихиатрическом отделении. Для этой последней категории очень важно непоступление в психиатрическую больницу, само название которой всегда так пугает родственников, а иногда и самих больных. Короче говоря, невропсихиатрические отделения призваны сыграть роль стационаров, приучающих широкие массы населения к госпитализации легких, мягких форм и ранних стадий, чего до сих пор достигнуть не удается, или удается с большим трудом.

Соответственно этому и контингенты больных для подобных отделений рисуются Штифлером в следующем виде: тимопатии, психопатические реакции, легкие шизофрении, эпилептические сумеречные состояния, острые алкогольные психозы, излечимые стадии п.п. и т.д. Разумеется, хронические формы и более затяжные острые должны быть переведены из невропсихиатрических отделений в самостоятельные большие стационары. По мнению Гоффмана, пребывание больных в невропсихиатрическом отделении должно быть не дольше шести недель; после этого должна следовать выписка или перевод в большой стационар. Соответственно подобному контингенту Штифлер предусматривает в невропсихиатрическом отделении одно закрытое и одно открытое отделение.

Возникший в связи со всем этим вопрос о том, должно ли быть это отделение только психиатрическим или смешанным невропсихиатрическим, разрешается всеми авторами в последнем смысле. «Невропатии и психозы должны быть объединены, в их психологических реакциях много общего», — говорил Штифлер. Ланге считал, что при вновь организуемых отделениях надо иметь мастерские и не только для душевнобольных, но и для невротиков и нервнобольных.

Американские данные по интересующему нас вопросу приведены в статье Брауна (Brown’a)2 .

В целях выяснения обслуживания общими больницами душевнобольных, он запросил 603 госпиталя по этому поводу, 421 дали ответ; 122 госпиталя указали на наличие у них тех или иных видов специального обслуживания душевнобольных и 17 отметили случайную работу в этом направлении. 56 из 122 имеют отделения с койками; 97 из 122 имеют клиники (в американском понимании3); 31 из 122 и то и другое. 4 из 56 отделений были неврологические, но обслуживали также и душевнобольных; 7 из 56 подчеркнули, что душевнобольные берутся только для наблюдения; 7 из 97 клиник были неврологические, но обслуживали так же и душевнобольных; 9 из 97 клиник руководились государственными психиатрическими больницами.

53 из 56 госпиталей, указавшие на наличие отделений в них, располагали в общем 3298 койками для душевнобольных; 2 из 56 меняли число коек в зависимости от числа больных; в одном новом отделении число коек еще не было установлено.

Просматривая приводимый Брауном подробный список, мы замечаем здесь следующее: некоторые отделения достаточно велики, например в Лос-Анджелесском главном областном госпитале — 138 коек; в НьюЙорке (госпиталь Бельвю) —274 койки; в Кливлендском городском госпитале — 300 коек и т.д.; и, наряду с этим, в госпитале Ауберн (штат НьюЙорк) — 2 койки; в Цинциннатском госпитале — 7 коек; в главных госпиталях двух пунктов штата Мичиган — по 4 койки.

Этот разнобой показывает на случайность и бесплановость в развертывании подобных отделений и не дает даже возможности вывести индекс потребности.

У нас в СССР в организации смешанных невропсихиатрических отделений больниц имеется также некоторый опыт. Отдельные психиатрические больницы (напр. Ставропольская) пытались развернуть небольшое нервное отделение. Более удачными были попытки некоторых клиник; как известно, за последнее время преподавание нервных и душевных болезней в СССР почти во всех медвузах разделилось, что повело за собой разделение неврологических и психиатрических клиник. Только в немногих пунктах (напр. Краснодар) кафедры до последнего времени оставались едиными, но и там фактически нервно и душевнобольные совершенно друг от друга изолированы.

Интересен опыт психоневрологической клиники Северокавказского мединститута в Ростове-на-Дону, которая вплоть до 1930 г. была в полном смысле слова невропсихиатрическим стационаром, имея закрытое отделение для грубых поражений личности, требующих изоляции, и открытое, где отлично уживались органики, невротики и мягкие формы психозов. Тем не менее, задачей настоящей работы является освещение вопроса организации особых психиатрических отделений. Они могут иметь часть и открытых коек, но в них обязательно должны быть обеспечены закрытые. Понятно, что поскольку мы стоим на точке зрения всемерного расширения стационаров типа малой психиатрии, мы никоим образом не можем упускать из виду важность задачи создания психиатрических отделений в такой обстановке, которая допускала бы пребывание и отнюдь не травмировала бы больных мягкими формами. Вопроса же о создании для одновременного обслуживания и больных с поражением личности и нервнобольных в смысле нервной органики, мы здесь совершенно не будем касаться.

Размер общей больницы, при которой следует организовать психиатрическое отделение, должен быть ориентировочно определен не менее чем в 100 коек. В настоящее время, при существующей системе районирования, больница требуемой емкости может быть лишь в одном из многих районных центров. В этом случае психиатрическое отделение следует устраивать в больницах или наиболее крупных или же наиболее удобных по своему территориальному положению или по другим особенностям. Ясно, что подавляющее большинство таких отделений будет носить характер межрайонный.

Размер психиатрических отделений:

в больницах с числом коек	от 100 до 200	отделения до 25 коек
«	от 200 до 300	» 25–40 коек
«	свыше 300	» 40–50 коек

Таким образом, наибольшее отделение предполагается в 50 коек. Отделение большего размера должно быть реорганизовано уже в самостоятельную больницу. Все эти цифры, конечно, ориентировочны и допускают различные отклонения.

Существует большое психиатрическое отделение, в 150 коек, в Краснодаре в системе большой межрайонной больницы. Это отделение, не имея возможности развиться в самостоятельную психиатрическую больницу, испытывает на себе целый ряд организационных дефектов, на которых мы остановимся ниже.

Гораздо существеннее и сложнее вопрос о том, каковы должны быть организационные формы руководства психиатрическим отделением и его положение внутри общей больницы. Практика показывает, что психиатрическое отделение следует рассматривать как строго специализированное отделение, качественно отличающееся от других специализированных, как напр. глазного, акушерского и т.д. Оно должно возглавляться обязательно специалистом, которому предоставляются все права единоначальника отделения в отношении инструктажа штата и специфических психиатрических лечебно-профилактических и т.п. мероприятий. Возьмем хотя бы такие, крайне существенные для каждого психиатра факты, как прием и вы писка больных из психиатрического отделения. Нет нужды упоминать о том, какие тяжелые осложнения бывают при неумелом, небрежном подходе к таким важным моментам в жизни психиатрического отделения. Само собой разумеется, что ни в каком другом отделении эти моменты не носят такой специфической окраски. Помещение или выписка из психиатрического отделения не могут происходить без согласия зав. отделением. Вся тяжесть ответственности за все могущие произойти в этом смысле нарушения законов и положений ложится на психиатра, и поэтому ему же должны быть предоставлены в этом отношении и права в полном объеме.

Точно также такие детали, как содержание больных, обращение с ними, распорядок дня, характер режима и т.п. — все это должно являться прерогативой зав. отделением.

Прием и увольнение персонала из психиатрического отделения должны быть так же поставлены в особые условия, и заведующему отделением должны быть даны расширенные права отбора сотрудников.

Взаимоотношения главврача больницы и заведующего психиатрическим отделением должны быть тщательно регламентированы специальной инструкцией.

Положение некоторых психиатрических отделений, входящих в состав общих больниц, является незавидным, и психиатрическое отделение часто является отстающим от всех остальных отделений больницы. В инструкции главврачам должно быть четко указано, что психиатрическое отделение требует не худшего, но скорей лучшего оборудования, ибо именно оборудование, обстановка и связанный с ними общий вид отделения имеют для душевнобольных иногда гораздо большее значение, чем для больных других отделений. Специфичность психиатрического отделения в отношении амортизации инвентаря должна быть особенно подчеркнута. Недовольство главврачей в отношении порчи предметов инвентаря, вполне законное в отношении соматических отделений, должно умеряться бесспорным фактом повышенной амортизация инвентаря в психиатрических отделениях.

Нарушение целости здания, мелкие и крупные порчи стен, дверей, отопления, стекол и т.д., — все это должно быть предусмотрено инструкцией и должно неизменно напоминать главврачу, что психиатрическое отделение требует особой заботливости. Также в отношении количества и качества питания больных должны быть даны твердые указания.

Наконец, особые условия службы персонала психиатрических отделений, должны найти свое отражение, как в административной инструкции, так и в достаточном осведомлении профессиональных организаций больницы, которым придется защищать интересы сотрудников психиатрических отделений и всего коллектива больницы.

Без упоминания всех этих фактов в инструкции или, вернее, без того, чтобы руководство больницей и масса сотрудников прониклись всеми выше развиваемыми соображениями, положение психиатрического отделения в системе больницы будет очень трудным. Яркий пример такого недопустимого положения являло собой до последнего времени психиатрическое отделение (клиника) Днепропетровской межрайонной больницы, находившееся в очень тяжелых условиях.

Переходя к внутренней жизни психиатрических отделений, мы должны признать, что они по своей внутренней структуре и по содержанию работы должны рассматриваться как маленькие лечебницы для свежезаболевших в том смысле, как это мы понимаем в свете наших современных воззрений на реконструкцию психиатрических больниц. Этот вопрос подробно развит в статье проф. Юдина. В согласии с этим психиатрическое отделение должно держать у себя, по возможности, только излечимых больных. Немедленно по диагностировании хронического характера заболевания такие больные должны быть переводимы в колонии и стационары иных типов. Свежие излечимые больные должны выписываться прямо из отделения, значительно повышая, по сравнению с прежней нормой, его пропускную способность. Для того чтобы отделение стояло на должной высоте, штат его должен быть значительно повышен сравнительно с отделениями других специальностей и должен пропорционально соответствовать штату психиатрических отделений для свежее заболевших душевнобольных. Мы считаем, что в отделениях от 25 до 50 коек нужны два врача, с особой оплатой заведывания. При оценке льготности подобного штата надо учитывать то, что врачи-психиатры привлекаются к проведению амбулаторной экс пертизы, часто вызываются в суд, участвуют в разных комиссиях и т.д. Среднего персонала необходимо 5 лекпомов, 1 сестрахозяйка. Младший персонал должен быть рассчитан на 25 коек — 3 поста, а свыше 25 — 1 санитар на 1,5–2 больных, в зависимости от устройства отделения; кроме того, надо предусмотреть в штате 1 уборщицу, 2 буфетчицы и 1 ваннщицу.

Требует особого рассмотрения вопрос о бюджете психиатрического отделения, являющемся одним из самых уязвимых мест в работе учреждения. Мы считаем необходимым; чтобы не в пример другим отделениям (кроме, конечно, тех из них, которые перешли на хозрасчет) бюджет этого отделения был бы точно исчислен и обособлен в общем бюджете больницы. При исчислении бюджета необходимо учесть все упомянутые выше специфические нужды отделения, всю его относительную сложность. Для психиатрических отделений придется, во всяком случае, предусмотреть максимальные нормы, которые устанавливаются Наркомздравом на психиатрическую койку. Здесь в полной мере скажется необходимость больших затрат в связи с созданием маленького отделения. Расходование бюджета должно происходить с участием зав. психотделением, при обеспечении прав главного распорядителя кредитов — главврача больницы; бюджет психиатрического отделения ни в коем случае не может обращаться на нужды других отделений больницы.

Необходимо дать возможность психиатрическому отделению использовать те физиотерапевтические установки, которыми располагает больница. Мы имели наблюдения, как в поликлинической, так и в стационарной практике, когда душевно больные всячески отстранялись от физиотерапевтического обслуживания в больнице, когда персонал этого отделения всячески доказывал, что душевнобольные мешают спокойной работе. Необходимо перевоспитать весь персонал больницы так, чтобы правильная оценка поведения душевнобольных и учета их нужд и потребностей стали бы достоянием каждого сотрудника.

При достаточно внимательном и разумном отношении, полный размах работы может получить даже маленькое психиатрическое отделение.

Так, упомянутый выше психиатрический изолятор в станице Лабинской Северокавказского края уже за несколько месяцев своей работы под руководством молодого психоневролога развил большую и всестороннюю деятельность. Изолятор получил скоро широкую известность в населении и стал центром психоневропомощи довольно большого района. Совершенно незаметно он превратился в источник не только больничной, но и внебольничной психопрофилактической и психогигиенической работы.

Не подлежит никакому сомнению, что создание на Украине сети подобных учреждений различных размеров принесет огромную пользу не только больничной, но, что также очень важно, и внебольничной психоневрологической работе. Психиатрическое отделение Житомирской больницы, как выяснилось из разработки данных переписи психиатрических больниц УССР весной 1933 г., — по целому ряду показателей вышло на лучшее место. Так, напр., по проценту свежезаболевших оно дало картину, приближающуюся к тому, что как раз является желательным каждой психиатрической лечебнице для свежезаболевших.

В ступенчатой системе подобные отделения призваны, несомненно, сыграть важную роль.

1 По статьям I. Lange и Stiefler’a «Ailg. Ztschr. f. Psych.» Bd. 100, H. 6–8, 1933.

2 Mental Hygiene. 1931, апрель.

3 Т.е. диспансеры при больницах.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006.&nbsp— 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС®

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Опрос